4月8日下午，南通市海门区医保局在党校阶梯教室召开新闻发布会，由海门区医保局倪浩淞主持，就全区基金监管的相关情况向大家作简要介绍，并接受社会大众和新闻媒体的现场提问。
发布会有7项议程：一是观看国家医疗保障局监制的《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传片；二是通报2020年度基金监管情况以及2021年度基金监管工作计划；三是通报今年以来基金监管违规案例及处理结果；四是向海门区第二批医保社会监督员发聘书；五是发布《南通市海门区定点居家照护服务机构负面清单(试行)》；六是发布《南通市海门区长期照护保险居家照护服务项目运营管理指南》；七是回答媒体记者提问。
倪浩淞：现在有请区医疗保障局党组成员、副局长王晓冬先生通报2020年度基金监管情况、2021年度基金监管工作计划，以及通报今年以来基金监管违规案例及处理结果。
王晓冬：2020年，为了强化定点单位和参保人员法制的意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为。海门区医保局在区委区政府的正确领导和市医保局的关心指导下，深入开展打击欺诈骗保专项行动，曝光典型案例，欺诈骗保现象得到有效遏制，医疗费用不合理增长有效控制。
一、工作开展情况：
（一）强化组织领导，提前谋划布局
2020年是“基金监管规范年”，年初我们就围绕“规范”两个字，进一步统一思想认识，提前谋划布局，制定了《买足球的软件做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（海医保发〔2020〕35号），制定详细工作方案，稳步推动各项专项治理工作取得新的更大成效。
（二）抓源头建机制，落实处出实招
1.加强医保政策集中宣传。扎实开展“医保政策宣传区镇行”、“打击欺诈骗保宣传月”等活动，实现宣传培训定点医药机构全覆盖，政策宣传向纵深推进，营造了遵守医保政策、合理、合法使用医保基金的良好氛围。
2.加强医保政策解读培训。围绕医保政策，组织开展了多层次、多形式培训，帮助定点医疗机构管理层、医保管理人员和医药服务从业人员及时、全面、准确掌握医保基金使用管理规范和与此密切相关的药品集中招标采购、药品服务价格政策、“三个目录”管理和支付方式等医保政策规定，促使其自觉遵守医保政策、维护基金安全，减少医疗服务过程中违规违法行为的发生。
先后组织4场、900人次，邀请省、市专家对全区医保干部、定点单位法人、负责人和医保工作负责人进行专题培训。
3.加强基金监管社会监督。发挥社会监督力量，客观公正地反映和举报两定机构违规违法使用医保基金的行为，形成强有力的震慑。
（1）强化社会监督。建立了医保基金社会监督员制度，将人大代表、政协委员及热心医保事业的社会人士吸纳进社会监督员队伍；举行了首批14名海门区基本医疗保险社会监督员聘任仪式，积极引导社会各界积极参与对两定机构及参保人违规违法使用医保基金行为的监督。
（2）公布举报渠道。通过微信公众号、海门人民广播电台、海门电视台以及新闻发布会向社会公布举报渠道，举报电话保证畅通，规范了举报线索办理和反馈工作流程，及时落实基金监管举报奖励措施，对符合条件的举报人员实行“快奖”“重奖”，2020年，共兑现举报奖励1399.23元。
（3）曝光典型案例。通过召开新闻发布会，依托区两台一报、南通市海门区医疗保障局微信公众号，积极主动曝光已经查实的典型欺诈骗保案例，形成震慑作用，2020年曝光典型案件35件。
4.落实医保信用惩戒手段。贯彻落实《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》，严格失信等级认定，坚持“零容忍”，对失信机构形成合围之势。2020年，我局共推送4条失信行为信息至公共信用平台。
5.着力推进基金监管规范行政执法。围绕“规范”两个字，不断健全和完善监督管理相关制度，先后出台了《基本医疗保险社会监督员制度》、《南通市海门区医疗保障局行政执法信息公示实施细则（试行）行政执法全过程记录实施细则（试行）重大行政执法决定法制审核实施细则（试行)》、《医保稽核工作制度指导意见（试行）》、《定点零售药店医保协议管理负面清单（试行）》、《定点医疗机构医保协议管理负面清单（试行）》等制度，不断规范基金监管执法检查，确保监督检查公开公平公正。
（三）促自纠重查处，保持高压态势
1.扎实开展定点医疗机构自查自纠。通过召开全区定点医药机构自查自纠动员会、定点医疗机构自查自纠推进会，2次专题会议，并结合上门指导等方式，全区定点医药机构根据医保局开出的“问题清单”认真自查自纠，活动期间，定点医药机构主动退出违规使用医保基金共573.6万元，达到了精准发现问题，精准对症施治，起到“抓重点带一般，抓关键促全面”的效果，从源头上防范医保基金流失，有力维护医保基金安全，保障参保人员权益。
2.全力实现监督检查全覆盖。用好用活视频监控、数据分等技术手段，用好用实联合检查、抽查复查等检查手段，统筹多方资源，对辖区内所有定点医药机构全覆盖现场检查100%，做好了国家、省、市基金监管飞行检查迎检及后续调查、核实、处理、曝光、报告等工作。
3.严惩医保违规违法行为。严厉打击欺诈骗保行为，坚持“零容忍”，用好用足协议管理、行政处罚、司法监察、追责问责、公开曝光等惩处手段。2020年，共查处违规医药机构115家（次），解除医保服务协议1家、暂停医保服务协议14家，追回医保基金、处罚违约金共计1156.2万元，有效遏制了欺诈骗保蔓延势头，基金安全得到有力维护。
4.加强部门联合行动。加强了与市监局、卫健委等部门合作，形成了“一案多查、一案多处”的工作机制。2020年，开展联合检查7次，线索移送2件。
为贯彻落实《南通市医疗保障局买足球的软件印发<2021年全省医疗保障基金监管工作安排>的通知》（通医保发〔2021〕14号）要求，结合买足球的软件医疗保障工作实际和改革要点，加快推进基金监管制度体系和执法体系建设，加大打击欺诈骗保力度，深入推进基金监管源头治理，买足球的软件将从以下方面做好2021年度基金监管工作：
一、突出重点，精准打击各类欺诈骗保行为
（一）坚持监督检查全覆盖。结合现场稽核目标任务，对辖区内定点医药机构、照护机构开展现场检查，做到现场检查全覆盖，智能监控无死角，重点检查基金监管责任制落实等情况，持续开展对定点医疗机构的源头治理，同步开展基金监管宣传。
（二）持续“四假”专项整治。针对政府办基层医疗机构、民营医疗机构、康复医疗机构、照护机构等欺诈骗保特点，聚焦门诊和住院“假病人、假病情、假服务、假票据”等“四假”欺诈骗保问题，采取交叉检查、突击检查和随机抽查等方式进行专项整治，发现一起、严肃查处一起、公开曝光一起。
（三）开展“违规收费”整治。围绕重复收费、分解收费、超标准收费、套用编码收费等违法违规行为，开展重点整治，持续推动收费规范化，切实减少违法违规行为。结合实际采取联合检查方式开展违规收费专项整治，对辖区内二级及以上定点医疗机构检查不低于100%。
（四）开展医疗救助对象医疗费用核查。对医疗救助对象医疗费用发生情况进行针对性数据筛查，对数据异常和发生相关费用较多的医疗机构、照护机构开展专项核查，重点整治医疗机构、照护机构拉拢医疗救助对象、建档立卡低收入人口低标准住院等违法违规使用医保基金和医疗救助资金情况，提高医疗救助资金使用效益。
（五）开展参保人员死亡后发生医疗费用的常态化治理。加强与卫健委、民政局、公安局、审计局等部门的协调，定期汇总死亡人员信息，及时与参保人员信息进行比对，并协调做好刷卡端限制，减少参保人员死亡后发生医疗费用的异常情况。
（六）加大案件移送力度。针对定点医药机构留存、盗用、冒用参保人员医保卡，诱导参保人员用医保卡套现、以药易药、以药易物等违法违规行为，以及参保人员套购药品、套取现金、隐瞒外伤原因欺诈骗保等违法违规行为，加强与公安等部门合作，加大案件移送力度，实施刑事打击，严打违法违规使用医保卡等欺诈骗保行为。持续做好欺诈骗保要情报送、典型案例收集和曝光工作，及时、足额兑现奖励资金，营造良好氛围。
二、统筹推进基金监管制度体系和执法体系建设
（一）推进依法监管。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《省政府办公厅买足球的软件推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》及其配套规定。严格落实行政执法“三项制度”，建立并推进案件查处全过程负责制；全面落实“双随机、一公开”监督检查制度。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》处罚规定，加大对违法违规的处罚力度。
（二）强化制度建设。严格落实《南通市医疗保险服务医师管理办法》，加强积分管理、协议管理、年度考核等考核管理机制的运用，实施惩戒和奖励。加强区域协同，落实就医地基金监管责任，推进全南通市基金监管协同机制，积极参与长三角地区基金协调监管。
三、预防和减少违规，持续深化基金监管源头治理
（一）开展全方位宣传培训。利用好4月集中宣传月活动，抓好集中宣传、政策落实，把《医疗保障基金使用监督管理条例》学习、安徽太和事件警示教育和医保政策宣传相结合，创新宣传方式，实现医疗保障行政部门和经办机构及两定机构、照护机构、参保人员、医药企业等监管主体和监管对象全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好基金监管环境。
（二）加强“入口”管理。对新申请定点医药机构和照护机构组织医保负责人、专（兼）职医保管理人员、从业人员进行医保政策法规辅导培训考试，并要求考试合格；指导新纳入机构建立健全医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度等；指导医疗机构建设符合医保协议管理要求的医院信息系统和接口标准，并能为参保人员提供直接联网结算；指导医疗机构规范收费行为，合规使用医保基金，减少欺诈骗保增量产生。对新申请登记的医保服务医师进行医疗保险政策规定、业务及相关知识考试，考试合格后再进行准入备案，加强医保基金使用源头管理。
（三）开展“清零行动”。在全区范围内开展基金监管存量问题“清零行动”，对区医保局组建以来至2020年底前，经飞行检查、信访举报、自查自纠、抽查复查、稽核检查发现但未核查完、未处理到位的问题治理，确保到4月底，实现历史问题清零。仍没有处理完成的，如进入司法程序等，要逐项向南通市局说明原因。
四、全面提升医保智能监控系统水平
（一）高标准打造医保基金监管智能监控网络。认真落实国家、省、市买足球的软件加强医保基金监管的决策部署，高标准建立医保智能监控中心。一要建立完善医保人脸识别系统、移动稽核平台、视频监控、进销存系统，促进医保智能监控提质增效，加强系统融合。二要完善智能监控规则。结合省局、市局以及买足球的软件制定的定点医药机构违规负面清单形成新的监控规则，实现全面覆盖，加强照护保险、单病种结算监控。及早发现和解决试点示范过程中的困难和问题，总结提炼典型做法和先进经验。积极推动形成可借鉴、可复制、可推广的智能监控经验、模式和标准，打造智能监控“海门样板”。
（二）打通全区医保智能监控“一张网”。打通全区医保人脸识别系统、移动稽核平台、视频监控、进销存系统“神经脉络”，形成医保智能监控“一张网”，实现全区智能监控系统互联互通，加强15项信息业务编码应用，推进智能监控知识库和规则库规范化建设，建立和完善规则标准和处理要求，提高智能监控审核水平。实现与市医保基金监控平台互联互通，推进监控疑点交互机制，及时核实并加快处理。
（三）融入全省“两个平台”建设。开展使用全省统一的投诉举报线索处理平台，统一受理、分级办理，加强线索办理跟踪督导，提高办结质量，办结率达到95%以上。融入全省信用信息管理平台，加强信用信息管理。
（四）推进不见面监管。探索住院人脸识别打卡、大力推行以远程监管、人脸识别监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管。
五、强化保障措施，有效推动工作落实
（一）建立区级层面基金监管领导小组。进一步加强医疗保基金管工作部门协调配合，统筹协调全区医疗保障基金监管力量，维护医疗保障基金安全，保障参保人员法权益，防范和化解基金风险。
（二）继续完善负面清单制度。今年完成照护保险负面清单、医疗救助负面清单；对已制定的负面清单进一步完善，并加强日常指导监督、检查。
（三）建立健全考核及通报机制。加强考核评价和通报，建立、完善并严格落实定点医药机构、医保医师违规、违法行为与积分管理办法、年度考核等考核管理机制；分析基金使用情况，建立按季通报机制，层层压实责任，引导激励各定点医药机构面推进基金监管相关工作。
（四）提升监管能力。加强监管队伍能力建设，配备专业人才，采取以查代训、以查促练、以案说法、加强交流等方法，不断提升基金监管能力。充分利用好第三方信息技术、商业保险等第三方人员参加飞行检查服务力度，提高监督检查专业性、精准性和效益性。
（五）加强基金监管社会监督。畅通群众监督渠道，发挥社会监督力量，邀请新闻媒体参与监督检查，提高透明度，集中进行典型案例公开曝光，形成强有力的震慑。严格落实要情报告制度相关要求，对符合条件标准的案件、重大案情及时主动逐级上报。逐步形成“不敢骗、不能骗”“不想骗”的良好氛围。
倪浩淞：为发挥社会监督作用，规范医保经办机构、协议医疗机构、协议零售药店的服务行为，维护参保人员合法权益，保障基金安全，2020年，根据国家、省、市医疗保障政策的有关规定，各区镇从各级党代表、人大代表、政协委员中推荐产生了第一批医保社会监督员。一年来，第一批医保社会监督员积极履职，在拓展医保政策宣传、加强医保基金管理、举报违规线索等方面发挥了重要作用，取得了良好的社会反响。
今年5月1日起，《医疗保障基金使用监管条例》将正式实施。为进一步增强医疗保障基金的社会监督力量，经研究，决定在全区聘请部分关心医保事业发展、有较强社会责任感的人员担任第二批基本医疗保险社会监督员。
前期，经过各区镇推选和个人申请，经研究，决定聘请：
徐燕、梁丽华、江伟、张军等26人，为第二批海门区医保社会监督员，聘期一年。
接下来有请区医疗保险基金管理中心副主任廖南生先生发布《南通市海门区定点居家照护服务机构负面清单(试行)》的有关内容。
廖南生：
各位定点机构代表、各位社会监督员、各位媒体朋友：
上午好。近日，海门区医疗保障局研究制定了《定点照护服务机构负面清单》，这是继去年的《定点零售药店负面清单》、《定点医疗机构负面清单》之后，发布的又一份重要负面清单，进一步完善了买足球的软件医疗保障定点机构负面清单体系。下面，我从三个方面向大家解读一下《定点照护服务机构负面清单》。
一、海门照护保险制度的实施情况
海门从2019年12月开始正式实施照护保险制度。一年多来，在区委区政府的坚强领导下和社会各界的关心支持下，医保部门结合海门实际，通过创新制度设计、市场供给、管理模式和经办服务，全面实施“机构照护、居家服务、津贴补助、辅具支持、预防管控”五位一体的照护保险制度，努力破解失能人员照护难题，为保障和改善民生作出了积极贡献。买足球的软件照护保险事业发展实现了良好开局，截止3月底，共受理失能失智申请5800多人，5300人通过评定、享受照护险待遇，有效减轻了失能人员家庭照护负担，受到了群众好评，收到群众锦旗和感谢信420多件。在带给参保人获得感、幸福感的同时，照护保险也有力推动了买足球的软件养老服务产业发展，先后有30家服务机构纳入照护险定点，带动了大量就业。可以说，实施照护保险初步取得了较好的经济效益和社会效应。
二、制定《定点照护服务机构负面清单》的目的和意义
正如前面所讲，海门实施照护保险制度一年多以来，无论是申请人数，还是待遇享受人数，还是照护服务机构以及从业人员都大量增加。特别是作为一项正在试点的社会保险制度，还有很多探索和完善的地方。这就需要我们加强顶层设计，从制度层面引导照护机构，才能推动照护保险事业行稳致远。所以，为规范照护保险定点服务机构经营行为，营造公平法制、竞争有序的市场环境，维护参保人合法权益，进一步提升买足球的软件照护保险保障水平，根据照护保险有关政策规定，结合海门实际，海门区医保局制定了《南通市海门区定点照护服务机构负面清单（试行）》（以下简称《负面清单》）。制定负面清单，是贯彻落实《中共中央国务院买足球的软件深化医疗保障制度改革的意见》（中办发〔2020〕5号）、《国务院办公厅买足球的软件推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）的重要举措，是完善照护服务机构监督管理机制的具体措施，对推动买足球的软件照护保险事业高质量发展具有重要意义。
三、《定点照护服务机构负面清单》的主要内容
在制定负面清单时，我们总结梳理了照护保险实施过程中发现的一些问题，征求了照护服务中心、部分服务机构的意见，经过多轮修改而成。在确定负面清单内容时，以维护参保人合法权益为主线，重点采选服务机构可能出现的重大违规和服务机构应该做到但可能会未按要求做到的重要内容。负面清单共分为综合管理类、保障待遇类、机构照护类、居家服务类、辅具服务类五大类共31条，前两类罗列了各类服务机构共性的负面清单，后三类分别是针对照护机构、居家服务公司、辅具服务公司制定的负面清单。综合管理类负面清单，从管理制度、人员配备、内控机制、应急处置、政策宣传以及配合管理部门等方面列出服务机构的负面行为。保障待遇类负面清单，明确了服务机构在落实照护保险待遇过程中不能触碰的红线、高压线，比如虚记费用、违规收费、合谋骗保等。机构照护类负面清单，是针对护理院、养老院等收住失能人员提供在院照护服务而提出的，比如不允许挂床住院、超标准收费等。居家服务类负面清单，重点关注的居家服务公司在开展上门服务时需要注意的服务规范性、服务质量问题。辅具服务类负面清单，主要是要求辅具服务公司不能有过度配送、超需求配送辅具以及以次充好、卫生安全问题。总的来讲，五个方面的负面清单，既有硬性的红线，也有引导性的标准线，比如要求服务机构加强人文关怀、临终关怀，维护个人隐私和人格尊严。目的是使照护机构提供的服务既有规范，又有温情和质感。
我的解读结束，谢谢大家。
倪浩淞：下面，请进入提问环节，各位记者朋友有感兴趣的问题，可以提问，提问时请报一下所代表的新闻机构。
记者：请问《条例》在健全监督体制、强化监管措施方面，作了哪些规定？
王晓冬：一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。
记者：刚才讲到，《负面清单》是规范定点机构服务行为的一项重要举措，请问你们对于落实《负面清单》是否有安排？
廖南生：下一步，医保部门将组织照护服务机构开展全员学习，以便全面准确领会负面清单精神实质，并要对照清单内容一一梳理排查，开展一次全面“健康体检”，对存在的问题和不足及时改进纠正。我们也将结合“三走进三服务”活动，开展上门服务，加强对定点照护机构的服务指导和监督管理，确保负面清单落地实施。
记者：我想问一下阳光邻鹿公司的陈总，刚才报告中提到，海门大概有20家居家服务机构，他们都是独立运营的公司，那么这个《管理指南》是否会和他们自己的经营方式产生冲突呢？
陈冬：《管理指南》是一项居家服务机构买足球的软件长护险项目运营管理指导的框架标准。
各机构可以结合自身企业运营的现状和特点，在《管理指南》的基础上做符合企业发展的个性化完善，在框架标准统一的前提下发展各自的企业特色。
各机构在海门医保的统一指导和管理下，求同存异、百家争鸣、百花齐放，共同为海门地区长护险的推进发展、医保基金的合规监管做出努力和贡献！
倪浩淞：由于时间关系，记者提问环节就安排到这里。如果记者朋友还有其他问题，可以在会后与我局相关同志进行交流。
2021年为“十四五”规划和第二个百年奋斗目标开局之年，起好步、破好题意义重大。医疗保障更是涉及千家万户，事关人民群众健康福祉，我局将继续开展好专项治理活动，创新治理模式，划底线、亮红线，聚焦监管任务，进一步增强做好医保基金监管工作的使命感、责任感。不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
本场新闻发布会就到这里，谢谢大家 ！